■研修会報告


極める下肢運動器疾患のリハビリテーション

~変股症を中心に下肢・体幹の臨床思考を究める


加藤浩先生九州看護福祉大学 教授)
 ~究める股・膝変性疾患の歩行分析~

■【研修会後記】

■空間的要素

筋力の空間的要素に配慮する必要がある。
MMTにはこの空間的要素が含まれない。
日常生活に動員される筋力にはこの考え方が重要となる。
空間的要素には骨盤のアライメントが影響する。
ノーマルアライメントでの片脚立位では大殿筋:中殿筋=3:4となる。
骨盤前傾20度(屈曲拘縮状態)では3:4と比率が逆転する。


空間的要素が破綻
してくる。屈曲拘縮患者の歩行時の大殿筋のEMGは93%となる(拘縮がなければ49%)。
元々、屈曲拘縮患者の

LR時には大殿筋は収縮力を発揮できない状態にある。

つまり、筋力向上だけでなくこのメカニズムから考えると、筋力向上よりも、
屈曲拘縮の改善が優先であるということになる。

骨盤のアライメントの変化空間的要素への影響は多大であり、治療プログラムの選択や順番は重要となる。

■時間的要素

1歩行周期は約1秒。その中でもLRは
0.12秒ほど。
大殿筋の最大収縮を発揮する必要があるのはこの短い時間である。MMTにはこの時間的要素も含まれない。OA患者では踵設置前から筋活動が高いパターンが見られる。

つまり遊脚相でも収縮しており、痛みの拡大を招く可能性がある。このようなパターンの場合はいかに弛緩させるかが優先となる。またTFL(大腿筋膜張筋)は背臥位での最大収縮させ安静をとらせても、その筋活動は最大収縮時と同じ状態が継続する。

次に時間特性を床半力から考えてみる。体重50kgの方の上下方向への特性は、LRで最大(約60kg)となり
MSでは減少する。

さらにTStでまた最大となる。
前後方向ではLRで後ろ向きへの力が最大(約15kg)となり、
MSで0となり、
TStで前向き方向への力が最大となる。
横向方向では約5kgほどの力がかかる。
上下方向と横方向への反力のピークはほぼ同じタイミングとなる。

この2つのピークのズレは、約0.03秒であるが、OA患者では0.14秒ほどずれる。臨床でのOA患者の、LRの違和感はこのずれではないか。これは痛みで荷重をのせきれない、または収縮力が足りずピークを出せないなどが考えられる。

■モーメント(回転力)

静止時立位の足関節では外部モーメント(床反力による)は足関節背屈モーメントとなる。また内部モーメント(筋帳力)は足関節底屈モーメントとなる。これらが吊り合っていることで立位を保つことができる。このモーメントに速度をかけるとパワーになる。パワーは.....

プラス→求心性
マイナス→遠心性収縮


を意味する。
IC時は大殿筋による伸展モーメントが発生
するが、この時のパワーはマイナスとなる。

つまり
大殿筋は遠心性収縮
をしているということになる。

MSから以降は屈曲モーメントに移行しパワーは
マイナスプラス方向への波形を示す。

その後、屈曲モーメントに移行するが
パワーはマイナスである。

腸腰筋が遠心性収縮
してるといえる。筋力トレーニングは求心性収縮の方法を取ることが多い。しかし、歩行時の収縮形態は遠心性収縮が多いのであるから、方法を変える必要がある。
OA患者はこの遠心性収縮力を発揮できない状態であるのだから。

■TSt期の筋の質的活動

OA患者はTSt期では股関節が屈曲し(屈曲拘縮)ており、膝関節も十分に伸展しきれない。

この状態はいわゆる
”起こし運動”につながらず
前方へのパワーを十分に得られない。さらにOA患者は、TSt時に収縮する腓腹筋が十分に収縮せず、長腓骨筋にその収縮力をカバーされる状態である。

膝関節が完全伸展しない悪影響
と言える。さらに腓腹筋の周波数解析を行うと、腓腹筋のtypeⅡ線維の動員タイミングが、ICでは収縮せず、その後、収縮するという特性がある。しかし、OA患者はこの切り替わりもできなくなってしまう。

『OA患者はCOG特性と床反力特性も健常者と比べてそのタイミング、力の大きさにずれを生じる。』

■実践的治療戦略

【収縮感覚を重視したトレーニングが重要】

 OA患者はTFLの収縮が安静時も持続してしまう。感覚を自分で感じ取ってもらいながらFBをかけることで、その過剰収縮を抑えることが可能になる。

【単関節運動より多関節運動が重要】

 単関節運動でのトレーニングでは跛行は解消されない。多関節運動のトレーニングは歩く動作に近い。その違いをEMGで確認しても差がある。さらに片脚立位時の安定性も向上を認めた。

【踵接地を意識させた歩行トレーニング】

「walk」から「gait」への指導。OA患者は踵接地を意識させるだけで、中殿筋のEMG活動は劇的な改善を認めることができるようになる。

【筋力を筋複合体として捉える】

直列弾性要素に目を向け
遠心性収縮を取り入れたトレーニングを組み込むことが歩行のトレーニングといえる。
踵で始まり踵で終わるのが歩行である。セラピストはこの歩行を診れるようにならなければプロとは言えない。

河野礼治先生新別府病院)
~下肢運動器疾患理学療法の考え方を変える!?(paradigm shift)~

■【研修会後記】

■理学療法における技術は膨大な量の知識を背景にもつものである

治療理念がなければ技術の発展はなく、技術の背景にある知識が少なければより良い理学療法は実施できなくなる反面、容易かつ安易となる。理学療法における技術の習得は極めれば極めるほどわからない部分が出現し終わりがないが、極めなければ技術の習得は簡単で、その段階で終了してしまう。

■ほんとに筋硬結?

1)運動連鎖のアライメント異常で、筋アライメントも変化し筋が伸張された状態ではないか?安静時の筋緊張状態でのダイレクトストレッチは、疼痛を伴い防御性収縮が起こることで筋緊張が高まり逆効果となることもある。

2)感覚入力が不足した肢位や、疼痛でリラクゼーションが出来ない結果としての安静時筋緊張状態ではないか?まずは、感覚入力が十分なリラクゼーションポジションをとり、安静時筋の緊張状態を除去する。筋に対するストレッチの際は動作に伴う筋連結部を含めた筋・筋膜の滑走性を促す程度からアプローチすることが重要である

3)リンパ浮腫や皮膚可動性低下による表層部ではないか
リンパ浮腫による悪影響は、疼痛や皮膚の可動性の低下、筋出力の低下、さらなるリンパ循環障害、熱感などの炎症状態などがあります。結果動作が困難な状態に陥ってしまう。

4)セラピストのハンドリングの未熟により、不安感や疼痛を与えた結果による筋の過緊張状態ではないか体重や重力によって圧を経験する身体表面あるいは、身体表面と外部支持面との間にある身体表面の突出した場所。支持面を持つということは、個人が外部接触面と関連して対応し動くことが出来るということ。また、セラピスト自身も支持面になる。

■安静時筋緊張と腹部の硬さ

臨床では便秘、下肢の可動制限がよく見られます。そんな中で平均して確認すると腹部の硬いことも多い腹部の硬い原因として考えられることは、

①交感神経優位 
②胃腸のガス 
③胸郭の硬さ(横隔膜の硬さ)

更に、腹部の硬さによってリンパの流れも不良となる。腹部のむくみはその太い血管とリンパ管の流れを阻害し、体全体の血流を悪くする。女性を悩ませる手足のむくみはほとんどの場合

腹部のむくみが原因を持っている。

■関節運動性と皮膚との関連性

・最表層である皮膚あるいはその直下の表層筋膜までの結合組織の緊張状態は、周辺組織や関節の可動性にも十分影響を与える可能性がある。

・術後瘢痕痛は外科的手術後の慢性痛の原因の一つとして組織の癒着瘢痕の関与が報告されている。臨床においても神経ペプチドであるsubstance Pが人工膝関節置換術後に膝前面痛がある場合の膝蓋下脂肪体において増加することが報告されている。これらを予防するためにも早期から瘢痕を予防し慢性痛を引き起こさないようにする必要がある。

・筋収縮及び弛緩して関節運動を行う際に、浅層筋より浅層部に対して深層部に位置する筋の間に滑走が観察された。

また、浅層膜より浅層部と深層部の間で反対方向に移動することが観察できる。皮膚を適切な方向に誘導すると関節運動が楽に行えるように感じるのは、この滑走状態を作り上げているからではないか。浅層部の過剰収縮による不適切な関節運動は、この滑走が少ないために生じるか、あるいは皮膚が本来あるべき位置にないために生じてしまっている事と関連があるのではないか。

■等尺性収縮における筋繊維の短縮と腱の伸張

関節を固定していても筋力が発揮されれば筋繊維は短縮している。

これは筋繊維に直列に配列している腱繊維が弾性体であるからと考えられる。
筋の発揮張力によって腱組織が伸張されるとその分だけ筋組織が短縮することになる。

また身体運動における筋と腱の機能的役割として、
・筋繊維は力を生み出す器官
・腱は速度を生み出す器官

として筋と腱が一体となって筋腱複合体として力と速度を掛け算してパワーを生み出して関節運動が行われれている。

筋組織は

・弾性
・粘性

という2つの特性を示す。どちらの特性も、伸張された筋において生ずる他動的張力の大きさと速さに影響を与える。伸張された筋は弾性を示し、粘性は速度に大きく関わっている。
弾性と粘性のどちらも筋と腱の構成要素を確保するため、それらに減衰を与える機構として役割を果たしている。

大平高正先生Heart Reha SOLA代表)
〜肩関節周囲筋の触診と治療方法〜

■【研修会後記】

■股関節全置換術後の股関節機能の再構築に向けた理学療法

疾病に対する医療が上手くいったとしても、患者からは良好な反応を得られないことがある。
病院でのリハビリテーションをどのように行うかではなく、

どのように行って欲しいかという観点

から話を進める。
地域で生活する方に「良くなった」、「手術して良かった」といって頂くには高いエフィカシーが必要である。
自宅でのエフィカシーを高めるには、疼痛がないこと、日常生活の動作にあまり困難を感じないこと、心配事にすぐに対応してくれる仕組みがあることが必要である。

■疼痛と訓練の関係性

疼痛の主原因であった股関節は

人工関節に置き換わっているのになぜ股関節が痛いのか?

それは股関節が機能的に働かないからであり、股関節以外の部位の疼痛が関与している。

術前の股関節は内転可動域がほぼ見られず、外旋で固定されている。
その患者は

・手術での疼痛
・軟部組織の問題
慢性疼痛としての痛みの記憶

これらが原因で術後の痛みが生じているのではないか。
軟部組織の問題として、人工関節により股関節運動の関節中心は安定している。しかし、軟部組織は術後の状態と変わらない。これらから考えると、関節可動域90度の指示がでている患者は、在宅では120度ぐらいの可動域に拡大してしまう。

これは損傷している軟部組織をさらに痛め、脱臼を誘発してしまう可能性が大きい。つまり、急性期の屈曲への可動域拡大は少ない角度で維持しておく必要がある。

■ストレスを軽減した座位訓練の重要性

エフィカシーを上げるため、満足の行く動作を実現するためには急性期に、可動域訓練よりも動作訓練に重きをおく必要がある。

そのためにも可動域訓練は屈曲より背・腹臥位位での内外旋運動を行い端座位での動作訓練を行う必要がある。

また、股関節に関する負荷を考えると、股関節より上部の身体質量、股関節上部の身体重心と股関節の距離によって生じる関節モーメントが関係する。よって端座位での訓練を選択することで股関節への負担を減少させることができる。端座位で力学上安定するのは、大転子の上にÇ7がのるような座位である。しかし、この姿勢は非常に負荷量の高い姿勢である。楽な座位姿勢を確立していくには、まず骨盤の位置を、前傾・後傾の中間位を取らせる。

次に股関節を軽く足踏みし
股関節周囲の筋活動を調整する。

さらに
胸椎の伸展を肩関節の水平外転により促す。

※この時の肩甲骨の上角が上方に滑ること、上腕三頭筋・二頭筋の状態、これらにも着目する必要がある。これらにより、座位のアライメントは良好なものとなってくる。

訓練の最初にこの
アライメント調整を行うことがストレス軽減
につながる。さらにはこれを維持するための訓練を行う。その訓練はどのようなものでもよいのである。運動のバリエーションの設定はセラピストの得意とすることであるが、この動きをつくる為の調整を最初に行うことが、最も重要な事なのである。

患者の在宅生活は座位をとっていることが多く、肩や頸部のストレスが、結果、股関節の痛みにつながることは予想できることである。

■立ち上がり動作のメカニズム

立ち上がりが成功する...

離殿の直前に座面の床反力と足部の
床反力が逆転することが必要!

重要なのは

・体を上部に押し上げる大腿四頭筋の働き
・前脛骨筋の収縮

である。これにより大腿四頭筋の膝伸展位の力は足部が床面を押す力となるのである。股関節は立ち上がり時に大きな伸展モーメントを発生する。

これは大殿筋の作用であるが、大殿筋の筋活動は離殿のタイミングからはずれており、活動自体も低い。
離殿時は脊柱起立筋の収縮が大きい。体幹の屈曲モーメントは股関節の伸展モーメントと同じになる。

つまり、大殿筋の作用が低くても体幹の屈曲モーメントによって代償できる。

脊柱起立筋の作用が大きいのは、体幹が屈曲するとき、つまり頭部の落下運動を脊柱起立筋で止めているからである。円背姿勢ではこのメカニズムが使えない。さらに股関節の術後は大殿筋の作用も低い。この時に起こる現象は座面を押して立ち上がる動作である。これを続けている限りは立ち上がりは完成しない。

上半身が下肢に及ぼす影響

上半身のストレッチが下肢の筋に与える影響を測定する。

結果、僧帽筋の筋活動がストレッチを行うことで、歩行時に過活動を示さなくなった。これは外腹斜筋でも強く見られた。

変形性股関節症の患者では左右の中殿筋、大腿筋膜張筋、大殿筋の活動にはばらつきが大きく、動作時の問題となりやすい。しかし、術後にはこのばらつきが収まるが、健側の大殿筋活動は高まる。これらの特性を知り、プログラムに活かすことが必要である。

■講義まとめ

手術後の患者の最大の不安は、
在宅に帰ってからは今の悩みをどこに相談したらよいか?
である。それは手術した病院であったり、近所のクリニックであったり様々である。現在の連携は患者情報のみであり、理学療法の情報が共有されていない。この情報を共有しなければ患者の痛みや不安は共有されず、動作指導も一定化しない。
この工夫をすることはセラピストの仕事ではないか。

常盤 直孝先生(医療法人慶心会川越整形外科)
~クリニカルリーズニングに基づいた変形性関節症の理学療法戦略~

■【研修会後記】

■クリニカルリーズニング(臨床推論)の重要性

臨床に関わるセラピストにとって、とても重要かつ知っておかなければならない必要なこと....

セラピストが、患者様及びそのご家族、医療に関わるチームのメンバーと共同し、臨床データやクライアントが選択した事柄と、専門的な知識に基づき、意義、到達目標、医療の方策を構築するプロセスが重要!

我々は患者様を
安全かつ効率よく、正確にゴールに導いていく責務

がある。そのためには得られた情報を偏った考え方ではなく

客観的
・批判的

に捉え、誤りを是正しながら、常に心理に沿った考え方の基で治療を進めていく必要がある。また、さまざまな状況下の下で、最良の判断、判定ができるために、賢い行動(wise action)をとる必要がある。

■原因に対する治療を行う

医師からROM訓練と筋力増強訓練をオーダーされるが、これらをそのまま実施してもROMや筋力は改善しない。

ROM制限や筋力低下は、股関節の機能的問題の結果であり、原因である機能的問題を改善しなければ症状は改善しない。

これは患者様に起きている問題を適切に明確化するエビデンスを用いて最適な治療に導いていく必要がある。

そのためには問診も重要である。
患者様から得られる情報に耳を傾け、

・どのように理解しているのか?
・どうなりたいと思っているのか?

などをセラピストが適切に理解することが重要である。

また診断的推論と物語的推論を絶妙なタイミングで相互に情報交換しながら展開して行う。
患者様を捉える上での思考として、局所機械論的思考と全体システム論的思考がある。局所を機械的な視点のみで捉えるのではなく、運動連鎖を考慮し、局所に与える体からの影響や、全体に与える局所の影響を双方性に考慮することが求められる。局所や全体の動作に与える影響は、これらのみでは解決できない。

その人の
・嗜好性
・経験や哲学
・社会的環境などの価値観

を含めた心理社会的問題が影響することも多く、更に環境的要因なども含め多岐にわたって捉える必要がある。これらは分離して捉えることには無理があり、答えを一つに限定することは出来ない。様々な角度からの検証がとても大事になってくる。

■行動変容療法

理学療法においては、患部や局所に対する身体機能的アプローチのみでは不十分

身体機能を改善するためには、生活習慣やその人の行動を変容させていくことが重要である。

行動を変容させることはその人の価値観を受け入れることであり、患者様の考えや思考、思想や嗜好などを重要視することである。

これらのことを、

・身体機能的問題
・心理的問題
・社会的要因

などとパラレルに捉え重要視しなければならない。患者様が自身の行動を変容させ、管理し治療に参加して治療効果が出てきた時、自己効力感が増してくる。その過程を通して受け身な治療ではなく、積極的に治療に参加する意思が増してくる。これら一連の流れを重要視していく必要がある。

■関節には遊びが必要である

<股関節の例>
関節に遊びがない状態で、荷重が部分的にしかかからないことで痛みが出現
股関節には12の方向への関節の遊びがある。変形性股関節症末期の場合でも少しずつでも遊びを作ることは出来る。そのためには股関節の評価が重要になる。股関節他動運動テストとして

①すべての方向での運動の質を評価する
②関節回旋軸の軌道がどのような動きをするのかを評価する
③他動運動時DSMを評価する
④関節瞬間回旋軸の軌道を評価しどのような異常な動きをしているか確認する。

出来る限り患部の緊張をとってから行うことが肝要。セラピストの大腿部の持ち方や触り方でも患者様にとって異常な刺激となり緊張を促してしまう可能性がある

臼蓋の安定化作用

<腸腰筋の擬似臼蓋作用>
腸腰筋は単関節筋である腸骨筋と多関節筋である大腰筋からなる。
矢状面からみて腸腰筋は大腿骨頭を後内方へ押し込むように作用し、大腿骨頭の前方安定性に寄与している。

更に腸腰筋は脊柱と骨盤・大腿骨を連結し、片脚立位時の股関節〜体幹の安定性に寄与している。
靭帯による股関節前方の安定性は、股関節が伸展時に関節包靭帯そのものがらせん状になり、寛骨臼に対して大腿骨頭をより強固に押すことになる。
腸骨大腿靭帯は、股関節伸展時に大腿骨頭の前方突出を制御し、股関節の前方安定性に寄与している。その他、坐骨大腿靭帯、恥骨大腿靭帯と協働して回旋安定性ももたらす。

症例検討の重要性

単なる症例検討ではなく、検査・評価・臨床意思決定・マネジメントを進めていく上で、
どのような根拠を基に臨床判断をしたかを検討していく。
治療結果が出たものだけでなく、うまくいかなかった症例も含め、その過程を明らかにしていくことで思考技術の精度を上げていく。

極める下肢運動器疾患のリハビリテーションin福岡

講師
九州看護福祉大学 教授 加藤浩先生
新別府病院 河野礼治先生
Heart Reha SOLA代表 大平高正先生
川越整形外科 常盤直孝先生